Page 200 - 第九版神经病学

190 第 九 章脑血管疾病

二、缺血性脑卒中病因分型

对缺血性脑卒中患者进行病因分型有助千预后判断、指导治疗和二级预防决策 。 目前，在临床试
验和临床实践中应用最为广泛的卒中分型系统是比较类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验 (the
trial of org 10172 in acute stroke treatment, TOAST) 分型和中国缺血性卒中亚型 (Chinese ischemic stroke

sub~lassification , CISS) 分型 。

（一） TOAST 分型

1. 大动脉粥样硬化 (large artery atherosclerosis, LAA) 具有颅内、颅外大动脉或其皮质分

支因粥样硬化所致的明显狭窄 (>50%), 或有血管堵塞的临床表现或影像学表现 。
(1) 临床表现：包括如失语、忽视、意识改变及运动障碍等皮质损害 ， 或脑干、小脑损害体征；间歇

性肢行、同 一血管支配区域的 TIA 、颈部血管杂音或搏动减弱等病史支持该亚型的诊断 。
(2) 头部影像学 (CT 或 MRI) 表现：大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径 >l. 5cm 。
(3) 辅助检查：颈部血管彩色超声或 DSA 显示，颅内或颅外大动脉狭窄 >50%, 但应排除心源性

栓塞的可能 。 若颈部血管彩色超声或血管造影无异常所见或改变轻微，则该型诊断不能确立 。

2. 心源性栓塞 (cardioembolism) 由来源于心脏的栓子致病 。 临床表现和影像学表现同大

动脉粥样硬化型 。 若患者千发病前有 1 根以上血管所支配区域的 TIA 或脑卒中，或存在系统性栓塞，
则支待心源性栓塞型的诊断，应可以确定至少有 一 种栓子是来源于心脏 。 应排除大动脉粥样硬化所

致的栓塞或血栓形成 。 对千存在心源性栓塞中度危险因素且无其他病因的患者，应定为“可能“心源

性栓塞 。

3. 小动脉闭塞 (small-artery occlusion) 此亚型在其他分型方法中被称为腔隙性梗死 。 临床

表现为腔隙综合征，包括纯运动性卒中、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫综合征、构
音障碍手笨拙综合征等，无大脑皮质受累的表现 。 有高血压、糖尿病病史者支持该型诊断 。 CT 或
MRI 检查无异常发现，或脑干、皮质下梗死灶直径 <l. 5cm 。 若患者有潜在的心源性栓子或同侧颈内
动脉颅外段狭窄 >50%, 可排除该亚型诊断 。

4. 有其他明确病因 (stroke of other determined cause) 除外以上 3 种明确的病因，由其他

少见病因所致的脑卒中 。 如凝血障碍性疾病，血液成分改变（红细胞增多症），各种原因引起的血管
炎（结核、钩体病、梅毒等），血管畸形（动－静脉畸形、烟雾病等） 。 临床和影像学表现为急性缺血性脑
卒中，辅助检查可提示有关病因 。 但应排除心源性栓塞型和大动脉粥样硬化型 。

5. 不明原因型 (stroke of undetermined cause) 经全面检查未发现病因者，辅助检查不完

全者或存在两种或多种病因，不能确诊者 。
（二） CISS 分型

1. 大动脉粥样硬化 包括主动脉弓和颅内／颅外大动脉粥样硬化 。

(1) 主动脉弓粥样硬化 (aortic arch atherosclerosis , AA)
1) 急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和（或）前后循环同时受累 。
2) 没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄 ;;a:50%) 的证据 。
3) 没有心源性卒中 (CS) 潜在病因的证据 。
4) 没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据 。
5) 存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据 ［ 经高分辨 MRI/MRA 和（或）经食管超声证实的
主动脉弓斑块 ;;a:4mm 和（或）表面有血栓 ］。

(2) 颅内外大动脉粥样硬化
1) 无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证
据（易损斑块或狭窄 ;;a:50%) 。
2) 对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块 (HR-